Oznaczenie sprawy: SP2.271.1.2014

Nazwa i adres zamawiającego: Szkoła Podstawowa Nr 2, ul. Goździkowa 2, 44-152 Gliwice.

Opis przedmiotu zamówienia:
Przedmiotem zamówienia jest wykonanie placu zabaw dla dzieci, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 7 lipca 2009 r. (Dz.U. nr 110 poz. 915 z późniejszymi zmianami) .
Zamierzenie obejmuje realizację tzw. małego placu zabaw wg cytowanego w zdaniu poprzednim rozporządzenia.
W wyniku powyższych działań ma powstać plac zabaw na terenie szkoły w ramach programu rządowego Radosna Szkoła.
W ramach przedmiotu zamówienia należy wykonać wszystkie prace i uzyskać wszelkie decyzje administracyjne – niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia oraz przekazania obiektu do użytkowania, zgodnie z ustawą Prawo budowlane(jeśli są wymagane). Wszelkie opłaty i koszty z tym związane ponosi Wykonawca.
W wyniku wykonania zamówienia zamawiający ma uzyskać plac zabaw gotowy do użytkowania ze spełnieniem wszystkich wymaganych przepisów.
Po zakończeniu robót wykonawca przekaże zamawiającemu dokumentację powykonawczą wraz z inwentaryzacją geodezyjną (naniesienie wyników pomiarów do zasobów ośrodka kartografii oraz przekazanie 3 egz. mapy zasadniczej uwzględniającej inwentaryzację). W terminie umownym Wykonawca winien podać tzw. numer KERG).

1. Podstawowe założenia techniczno-materiałowe elementów placu zabaw:

1.1 urządzenia rekreacyjne:
- według dokumentacji projektowej i specyfikacji technicznej wykonania i odbioru robót
oraz
- Urządzenia rekreacyjne powinny spełniać wymagania norm serii PN-EN-1176 z 2009 roku, dotyczących placów zabaw i posiadać odpowiednie certyfikaty,
- Urządzenia rekreacyjne należy rozmieścić na placu w ten sposób, by zapewnić zachowanie bezpiecznych stref pomiędzy urządzeniami oraz umożliwić bezpieczne korzystanie z poszczególnych sprzętów,
- Wykonawca zobowiązany jest dołączyć instrukcje użytkowania i konserwacji urządzeń oraz instrukcję montażu urządzeń. Instrukcje powinny spełniać następujące wymagania: powinny być napisane czytelnie i w prostej formie, gdzie tylko to jest możliwe, powinny zawierać rysunki, ilustracje.
- Elementy drewniane nie mogą stykać się z ziemią - elementy drewniane mocowane do fundamentów poprzez metalowe stopki (kotwy) .
- Stopki ocynkowane lub ze stali nierdzewnej wystające min. 10 cm ponad teren, z oznaczeniem poziomu nawierzchni na stopkach
- Fundamentowanie - fundamenty żelbetowe/betonowe wykonywane na miejscu lub prefabrykowane. Posadowienie fundamentów: poniżej poziomu przemarzania gruntu zgodnie z Polskimi Normami.
- Łańcuchy kalibrowane, cynkowane kąpielowo lub nierdzewne.
- Otwory zgodnie z normą PN-EN 1176-1:2009,
- Kolorystyka elementów urządzeń – do uzgodnienia z Zamawiającym

1.2 nawierzchnia sztuczna
- pokrycie powierzchni szkolnego placu zabaw nawierzchnią, na której zostanie zainstalowany sprzęt rekreacyjny, amortyzującej upadek dziecka z wysokości zgodnie z odpowiednimi normami, piankową albo gumową, nawierzchnią w kolorze pomarańczowym w odcieniu zbliżonym do PANTONE: 152 C, RAL: 2011 – Tieforange, zgodną z Polskimi Normami. Nawierzchnia musi amortyzować upadek, zgodnie z Polskimi Normami, w zależności od zainstalowanych urządzeń i określonej dla nich maksymalnej wysokości upadku i strefy bezpieczeństwa, strefy ochrony przed upadkiem.
- pokrycie ciągów komunikacyjnych placu zabaw nawierzchnią syntetyczną typu tartan lub inną nawierzchnią syntetyczną w kolorze niebieskim w odcieniu zbliżonym do PANTONE: 540 C, RAL: 5003 – Saphirblau, zgodną z Polskimi Normami,
- Zamawiający wymaga wykonania nawierzchni z płyt prefabrykowanych z nakładką EPDM odpornej na promieniowanie UV.

1.3 nawierzchnia z zielenią
- w miejscach tego wymagających wykonanie pokrycia pozostałej powierzchni trawnikiem z rolki

1.4 Pozostałe wyposażenie
- pozostałe wyposażenie jak: ławki. kosze, regulamin i inne - wymagania techniczno-materiałowe zgodnie z dokumentacją projektową, specyfikacją techniczna wykonania i odbioru robót, przedmiarem robót
- przed wykonaniem regulaminu placu zabaw Wykonawca zobowiązany jest do uzgodnienia jego treści z Zamawiającym.

Szczegółowe założenia techniczno-materiałowe elementów placu zabaw oraz szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w poniższym opracowaniach:
a) przedmiar robót (ZAŁĄCZNIK NR 5).
b) projekt budowlano-wykonawczy (ZAŁĄCZNIK NR 6).
c) Specyfikacja Techniczna Wykonania i Odbioru Robót (ZAŁĄCZNIK NR 7).
d) kopia mapy zasadniczej (ZAŁĄCZNIK NR 8)

2. Bilans terenu placu zabaw (według dokumentacji projektowej):
- powierzchnia terenu z wbudowaną nawierzchnią sztuczną, amortyzującą upadek dziecka z wysokości, zgodną z normą EN 1177, w kolorze pomarańczowym – 146,30 m2
- powierzchnia terenu z wbudowaną nawierzchnią sztuczną, zgodną z normą EN 1177 w kolorze niebieskim – 18,80 m2
- powierzchnia nawierzchni trawiastej – 70,30 m2

3. Warunki gwarancji
Wykonawca udzieli pisemnej gwarancji na wykonane roboty i urządzenia rekreacyjne według wzoru załączonego do umowy (załącznik nr 4 do ogłoszenia o postępowaniu).
Wykonawca udzieli na przedmiot zamówienia gwarancji na okres nie krótszy niż 3 lata, licząc od dnia końcowego odbioru robót.
Wykonawca udzieli na przedmiot zamówienia rękojmi na okres 3 lat licząc od dnia końcowego odbioru końcowego robót.

4. Warunki odbioru końcowego
Wykonawca będzie zgłaszał Zamawiającemu gotowość do odbioru pisemnie. Po z zgłoszeniu gotowości do obioru, Zamawiający przeprowadzi odbiór techniczny, który będzie podstawą zgłoszenia placu zabaw do kontroli, o której mowa poniżej
Odbiór końcowy przedmiotu zamówienia/umowy nastąpi, zgodnie z przepisami prawa budowlanego, po przeprowadzeniu kontroli placu zabaw, która będzie prowadzona przez osobę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania pod kątem zgodności utworzenia lub modernizacji szkolnych placów zabaw z wymogami określonymi w załączniku nr 2 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lipca 2009 r. w sprawie form i zakresu finansowego wspierania organów prowadzących w zapewnieniu bezpiecznych warunków nauki, wychowania i opieki w klasach I-III szkół podstawowych i ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia oraz warunkami bezpieczeństwa jakim powinny odpowiadać szkolne place zabaw, określonymi w szczególności w przepisach o ogólnym bezpieczeństwie produktów, przepisach w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach oraz przepisach w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie.
Przewiduje się możliwość przeprowadzeni maksymalnie dwóch kontroli.
Od pozytywnego wyniku kontroli zależy odbiór końcowy robót.
Negatywny wynik kontroli placu zabaw pozbawia Zamawiającego możliwości uzyskania dotacji budżetowej.
Wykonawca zobowiązany jest do uczestniczenia w kontroli placu zabaw prowadzonej przez osobę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania

5. Terminy
Przedmiot zamówienia/umowy należy wykonać w terminie umownym określonym w w ogłoszeniu o postępowaniu.
Przeprowadzenie kontroli placu zabaw przez osobę upoważnioną przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania może nastąpić w terminie umownym lub po tym terminie.
Inne terminy związane z realizacją przedmiotu umowy - zgodnie z umową spisaną pomiędzy Wojewodą Śląskim a Miastem Gliwice.

6. Oferta z rozwiązaniami równoważnymi
Przedstawione w dokumentach wskazania na urządzenia techniczne i materiały z podaniem producenta należy traktować jako przykładowe.
Podane dokładne określenia np. nazwy dostawców, producentów, materiałów, urządzeń, ich elementów, nie oznaczają, że obowiązkowo należy je zaoferować. Zamawiający dopuszcza składanie ofert zawierających rozwiązania równoważne. Wykonawca, który powołuje się na rozwiązania równoważne opisywanym przez Zamawiającego, jest obowiązany wykazać, że oferowane przez niego materiały, urządzenia, ich elementy spełniają wymagania określone przez Zamawiającego.

W związku z powyższym Wykonawca w przypadku zaproponowania rozwiązań równoważnych winien dołączyć do oferty następujące dokumenty:
- koncepcję zagospodarowania palcu zabaw równoważnymi urządzeniami rekreacyjnymi, z zaznaczeniem wielkości stref bezpieczeństwa, sporządzonej na kopii mapy zasadniczej
- karty techniczne z danymi katalogowym proponowanych urządzeń rekreacyjnych,
- kartę techniczną z danymi katalogowymi nawierzchni sztucznej potwierdzającą parametry nawierzchni,
- Atest Higieniczny Państwowego Zakładu Higieny dla nawierzchni
- atesty, certyfikaty urządzeń rekreacyjnych potwierdzające zgodność z Normą PN-EN 1176 z 2009 roku .
- atest, certyfikat dla nawierzchni potwierdzające zgodność z Normą PN-EN 1177 z 2009 roku .

Zamawiający wymaga, aby Wykonawca, dodatkowo oprócz wersji papierowej, dołączył do oferty wyżej wymienione dokumenty w formie elektronicznej np. na płycie CD.

Przedłożone przez Wykonawcę dokumenty dotyczące urządzeń rekreacyjnych winny zawierać następujące informacje:
- przestrzeń minimalną,
- wymagania dotyczące nawierzchni (łącznie z wysokością swobodnego upadku i rozmiarem nawierzchni,
- całkowite wymiary największej(-ych) części,
- masę najcięższej części/sekcji, w kilogramach,
- wytyczne dotyczące planowanego przedziału wiekowego użytkowników urządzenia,
- czy urządzenie jest przeznaczone tylko do użytku w pomieszczeniach lub w warunkach nadzoru,
- dostępność części zapasowych,
- certyfikat, świadectwo zgodności z Normą PN-EN 1176 z 2009 roku .
- spełnienia wymaganych parametrów urządzeń rekreacyjnych: zgodnie z dokumentacja projektową, specyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót


Przedłożone przez Wykonawcę dokumenty dotyczące nawierzchni sztucznej winny zawierać następujące informacje dotyczące:
- spełnienia warunku aby: nawierzchnia była wodoprzepuszczalna, składała się z jednolitej mieszaniny granulatu gumowego SBR oraz kleju poliuretanowego, była pokryta warstwą kolorowego granulatu EPDM, odporną na promieniowanie UV. Łączenie elementów nawierzchni (płyty) następuje dzięki wykorzystaniu kołków montażowych, lub na zakład, wpust.
- spełnienia wymaganych parametrów nawierzchni: zgodnie z dokumentacja projektową, specyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót

7. Inne wymagania:
- przy przygotowaniu oferty i realizacji robót należy uwzględnić specyfikę pracy w czynnych obiektach oświatowych,
- rozliczenie dotacji udzielanej na dofinansowanie wydatków związanych z wykonawstwem placu zabaw zostanie dokonane w terminie wynikającym z odrębnych dokumentów, a związanych z programem rządowym Radosna Szkoła

Zamawiający dopuszcza przeprowadzenie przez Wykonawcę (przed złożeniem oferty) wizji lokalnej miejsca robót objętego przedmiotem zamówienia, po uprzednim uzgodnieniu terminu z Zamawiającym.

Uwaga: Wersja papierowa dokumentacji projektowej, Specyfikacji Technicznej Wykonania i Odbioru Robót udostępniana jest Wykonawcom do wglądu w siedzibie Zamawiającego. Na wniosek Wykonawcy, za dodatkową odpłatnością, Zamawiający sporządzi kserokopię dokumentacji projektowej, Specyfikacji Technicznej Wykonania i Odbioru Robót.
Dokumenty wymienione w poprzednim zdaniu dostępne są bezpłatnie na stronie internetowej www.um.gliwice.pl

Termin wykonania zamówienia: do 3 miesięcy od daty podpisania umowy

Opis warunków przystąpienia do przetargu:
1. Wiedza i doświadczenie.
Opis sposobu dokonywania oceny spełnienia tego warunku.
O zamówienie mogą ubiegać się wykonawcy, których wiedza i doświadczenie pozwoli na prawidłowe wykonanie zamówienia, to znaczy:
a) Wykonawca musi wykazać i udowodnić zrealizowanie przynajmniej jednej roboty budowlanej, polegającej na wykonaniu zagospodarowania terenu elementami małej architektury, o wartości brutto nie mniejszej niż 100 000 złotych,
lub
b) Wykonawca musi wykazać i udowodnić zrealizowanie przynajmniej jednej roboty budowlanej, polegającej na wykonaniu placu zabaw, o wartości brutto nie mniejszej niż 100 000 złotych,

Ocena spełniania tego warunku odbędzie się na podstawie, wykazu robót budowlanych -ZAŁĄCZNIK NR 3.
Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia muszą dostarczyć dokumenty potwierdzające, że łącznie spełniają warunki udziału w postępowaniu.

2. Osoby zdolne do wykonania zamówienia.
Opis sposobu dokonywania oceny spełnienia tego warunku.
O zamówienie mogą ubiegać się wykonawcy, którzy dysponują lub będą dysponować osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, to znaczy - Wykonawca musi dysponować osobą kierownika budowy, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności konstrukcyjno-budowlanej i wpisaną do właściwej Izby Inżynierów Budownictwa - jeżeli odrębne przepisy nakładają obowiązek takiego wpisu,

Ocena spełniania tego warunku odbędzie się na podstawie wykazu osób ZAŁĄCZNIK NR 2

W przypadku podmiotów działających wspólnie osoby zdolne do wykonania zamówienia podlegają sumowaniu.




Oświadczenia lub dokumenty, jakie należy dostarczyć wraz z drukiem oferty:

- aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji,
- podpisany kosztorys ofertowy,
- wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami potwierdzającymi spełnienie warunku udziału w postępowaniu, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacji o podstawie do dysponowania tymi osobami o treści ZAŁĄCZNIKA NR 2 do ogłoszenia o postępowaniu,

- wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania o treści ZAŁĄCZNIKA NR 3 do ogłoszenia o postępowaniu z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały
wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone,

- W celu potwierdzenia, że oferowane roboty budowlane odpowiadają wymaganiom określonym przez zamawiającego należy załączyć:
Wykonawca, w przypadku składania oferty z rozwiązaniami równoważnymi, winien załączyć do oferty dokumenty, o których mowa w  punkcie 6 opisu przedmiotu zamówienia w ogłoszeniu o postępowaniu.
Zamawiający wymaga, aby Wykonawca, dodatkowo oprócz wersji papierowej, dołączył do oferty przedmiotowe dokumenty w formie elektronicznej np. na płycie CD.

- Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy:
a) Przed podpisaniem umowy Wykonawca będzie zobowiązany przekazać kosztorys ofertowy w wersji papierowej i elektronicznej( Adobe Reader i edytowalnej, np.: ZUZIA,NORMA)
b) Przed podpisaniem umowy Wykonawca będzie zobowiązany przekazać kserokopie uprawnień budowlanych, zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego osób według załącznika nr 2 do ogłoszenia o postępowaniu.
c) Przed podpisaniem umowy Wykonawca będzie zobowiązany przekazać kserokopie polisy ubezpieczeniowej odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, wraz z dowodem jej opłacenia.




Kryteria oceny ofert i ich znaczenie:
Przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami i ich znaczeniem:

nazwa	waga (znaczenie)%	sposób liczenia wg wzoru
cena	Wa=100,00	Ca=((Cmin/Cof)xWa)x100 pkt

1) Oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez oferentów w zakresie powyższych kryteriów,
2) zamawiający udzieli zamówienia oferentowi, którego oferta jest zgodna z treścią ogłoszenia i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryteria wyboru.
Zasady wyjaśniania treści ogłoszenia:
Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami zamawiający zamieści niezwłocznie na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu, chyba że zapytanie wpłynie do zamawiającego na mniej niż 3 dni przed terminem składania ofert.

Forma, miejsce i termin składania ofert
Ofertę o treści załącznika nr 1 należy przesłać w formie pisemnej na adres zamawiającego do dnia 21-07-2014r. do godziny 12:00.

Termin związania ofertą:
Termin związania ofertą wynosi 30 dni.

Zmiana lub odwołanie warunków przetargu:
Przed upływem terminu składania ofert zamawiający może zmienić lub odwołać warunki przetargu. Informację o dokonanej zmianie  lub odwołaniu zamawiający zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu oraz przekaże oferentom, którzy złożyli oferty.

Warunki zamknięcia przetargu bez dokonania wyboru:
Zamawiający zamknie przetarg bez dokonania wyboru, jeżeli:
a) nie wpłynie żadna oferta lub żadna z ofert nie spełni warunków przetargu,
b) cena najkorzystniejszej oferty przekroczy kwotę, jaką zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia,
c) wystąpi zmiana okoliczności powodująca, że realizacja zamówienia jest niecelowa,
d) przetarg obarczony będzie wadą uniemożliwiającą zawarcie ważnej umowy.

Warunki odwołania przetargu:
Zamawiający zastrzega sobie prawo odwołania przetargu bez podania przyczyny. Odwołanie może nastąpić w każdym czasie przed upływem terminu składania ofert. Informację o odwołaniu przetargu zamawiający zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu oraz przekaże oferentom, którzy złożyli oferty.

Sytuacje, w których oferty nie będą podlegały ocenie:
Oferty nie będą podlegały ocenie w przypadku, gdy:
a) zostaną złożone po upływie terminu składania ofert,
b) treść oferty nie będzie odpowiadała treści ogłoszenia,
c) oferent nie uzupełni dokumentów w wyznaczonym terminie,
d) będą zawierały błędy w obliczeniu ceny, których nie będzie można uznać za oczywistą omyłkę rachunkową.

Zasady i konsekwencje poprawiania omyłek w ofercie:
W toku badania i oceny ofert zamawiający poprawi oczywiste omyłki pisarskie i rachunkowe z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek oraz inne nieistotne omyłki. Informację o poprawieniu omyłek zamawiający zamieści  w  informacji  o wynikach przetargu.

Zasady uzupełniania dokumentów:
Zamawiający wzywa oferentów, którzy wraz z drukiem oferty nie złożyli wymaganych oświadczeń lub dokumentów do ich uzupełnienia w wyznaczonym terminie.

Forma składanych dokumentów:
Postępowanie prowadzi się w języku polskim. Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski.

Sposób porozumiewania się zamawiającego z oferentami (przed i po otwarciu ofert):
1) wszystkie oświadczenia, zawiadomienia i informacje dotyczące przetargu zamawiający:
a) do upływu terminu składania ofert – zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu,
b) po upływie terminu składania ofert – prześle pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną, z wyjątkiem informacji, o których mowa w pkt. 2),
2) informację o wynikach lub o zamknięciu przetargu bez dokonania wyboru zamawiający przekaże na piśmie oferentom oraz zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu.

Zasady zmiany lub wycofania oferty:
Oferent będzie mógł przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę, składając w sekretariacie organizatora przetargu  stosowne pisemne oświadczenie.

Wybór oferty:
1) w przypadku jeżeli oferent, którego oferta zostanie wybrana nie podpisze umowy w terminie wyznaczonym przez zamawiającego,  zamawiający będzie uprawniony do wyboru oferty najkorzystniejszej spośród pozostałych ofert przetargowych lub zamknięcia przetargu bez dokonania wyboru oferty,
2) jeżeli nie będzie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawią taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, zamawiający spośród tych ofert wybierze ofertę z niższą ceną,
3) jeżeli w przetargu, w którym jedynym kryterium oceny ofert będzie cena, nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, zamawiający wezwie oferentów, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych. Oferty dodatkowe, nie będą mogły przedstawiać cen wyższych niż zaproponowane w złożonych ofertach,
4) jeżeli w przetargu, w którym cena nie jest jedynym kryterium, nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie oraz o takim samym bilansie pozostałych kryteriów, zamawiający wezwie oferentów, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych w zakresie kryterium ceny. Oferty dodatkowe, nie będą mogły przedstawiać cen wyższych niż zaproponowane w złożonych ofertach.

Oferty złożone po terminie:
Zwrot oferty złożonej po terminie nastąpi na pisemny wniosek oferenta.

Istotne postanowienia umowy:
 zawiera załączony do ogłoszenia wzór umowy 

Uwaga! Do niniejszego przetargu nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych.

Załączniki

Sekretarz Szkoły   07-07-2014 r.  Monika Cholewa __________________________________ data i podpis osoby sporządzającej ogłoszenie

Dyrektor Jednostki   07-07-2014 r.  Iwona Burzyńska __________________________________ data i podpis osoby upoważnionej